대한중환자재활학회

 [기획] 중환자 삶 바꾸는 재활, 수가 없이 되겠는가

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퇴원 후 환자의 삶을 고민하는 의료인은 한국에도 많다. 중증환자 재활치료도 의료 현장이 먼저 움직였다. 하지만 확산 속도는 더디다. 중증환자 재활치료가 ‘당연한 표준치료’로 자리 잡은 선진국 상황은 ‘먼 나라 이야기’다. 그 격차는 의료제도에서 비롯됐다. 한국 의료는 건강보험제도 기반이지만 중증환자 재활치료는 수가도, 제도적 지원도 없다. 보편화될 수 없는 환경인 셈이다.

한국에서 “수가가 없는 치료는 병원 내에서 전담 인력을 배정받기 어렵다.” 현장 의료진이 ‘수가’를 강조하는 이유다. 수가가 책정되면 상황이 달라진다. 재활 분야에서 그나마 최근 신설된 심장재활 수가가 의료 현장에 가져온 변화만 봐도 알 수 있다. 심장재활 수가는 지난 2017년 2월 신설됐다. 적용 대상은 심근경색, 관상동맥우회술 등 심장 수술을 받은 환자다.

강원대 물리치료학과 이경봉 교수는 “심장재활이 환자에게 미치는 긍정적인 효과를 인정해 지난 2017년 수가가 신설됐다. 가장 최근 신설된 재활 관련 수가”라며 “수가가 신설되자 물리치료 분야에서도 심장재활에 대한 관심이 커졌고 여러 병원에서 심장재활을 적극적으로 하기 시작했다”고 말했다. 이 교수는 “심장재활과 유사한 인력 구성으로 중증환자 재활치료도 할 수 있다. 하지만 중증환자 재활치료는 아직 그 필요성과 효과에 대한 인식 수준이 낮다”며 “중증환자가 포괄적인 의미에서 건강을 회복하려면 재활치료가 필요하다. 현장에서 이를 환자에게 제공하려면 심장재활처럼 수가를 신설해야 한다”고 지적했다.

수가 신설만으로는 모든 문제가 해결되지 않는다. 선진국처럼 한국에서도 중증환자 재활치료가 보편화되려면 수가 외 정책과 제도적인 지원이 필요하다. 의료진의 인식 제고 등 의료계 내부 노력도 있어야 한다.

한국 중환자실에서도 조기 재활이 ‘표준 치료’로 제공되려면 어떻게 해야 할까. 대한중환자재활학회 임원들은 청년의사와 인터뷰에서 그간의 경험과 고민을 담은 해법을 제시했다. 인터뷰에는 중환자재활학회 홍석경 회장(서울아산병원 중환자·외상외과), 원유희 보험이사(전북대병원 재활의학과), 신용범 감사(부산대병원 재활의학과), 범재원 교과서편찬위원장(분당서울대병원 재활의학과), 정치량 재무이사(삼성서울병원 중환자의학과)가 함께 했다.

청년의사는 대한중환자재활학회 임원들과 한국 중환자실에서도 조기 재활이 ‘표준 치료’로 제공하기 위한 정책 등에 대해 논의했다. (왼쪽부터) 원유희 보험이사, 범재원 교과서편찬위원장, 홍석경 회장, 정치량 재무이사, 신용범 감사(ⓒ청년의사).
- 한국 중환자실에서 재활치료 시행률이 낮은 가장 큰 원인으로 ‘수가 부재’를 꼽는다. 수가가 왜 중요한가.

원유희: 중증환자 재활치료는 일반적인 재활치료와는 그 성격이 다르다. 환자의 중증도가 높기 때문에 치료사의 집중도가 높아야 하고 중환자 재활전문 간호사의 지속적인 모니터링이 필요하다. 의사의 업무량도 증가한다. 또한 전문 장비와 시설이 필수이며 환자와 치료진이 1대 1 혹은 1대 다수로 치료에 참여해야 한다. 기존의 일반 재활치료 수가를 준용하기 어려운 이유가 바로 여기에 있다.

중증환자 재활치료가 안정적으로 정착하려면 최소한 치료사·간호사·의사의 인건비와 장비·시설 비용을 보전할 수 있는 수준으로 수가를 책정해야 한다. 현실적인 치료 환경을 고려할 때 현재보다 높은 수준의 수가를 보장해야 의료진이 적극적으로 중증환자 재활치료를 시행할 수 있다. 이를 통해 환자의 회복을 최적화할 수 있다. 중환자실 재활은 단순한 선택이 아니라 환자의 생존율과 기능 회복을 결정하는 중요한 요소다. 이를 효과적으로 시행하려면 복합적인 요소를 고려한 합리적인 수가 보상이 반드시 필요하다. 이는 결국 의료 질 향상과 의료비 절감으로 이어질 것이다.

홍석경: 중증환자 재활치료는 국제 표준인 중환자치료 표준화지침이 있음에도 불구하고 한국에서 유독 그 시행률이 낮은 이유는 ‘수가’ 때문이다. 중환자재활과 같은 위험도가 높고 노동집약적인 서비스는 수가가 없거나 낮게 책정되면 의료진 업무 부담만 과중돼 우선순위에서 밀리고 결국 실행할 수 없게 된다.

중증환자 재활은 고위험군을 대상으로 한 노동집약적 의료서비스로, 환자 1명을 위해 2~3명의 의료인이 재활 시간 동안 지속적으로 투입돼야 하므로 충분한 수가 보상이 필요하다. 적절한 의료 인력을 배치할 수 없도록 낮은 수가가 책정된다면 실효성을 기대하기 어렵다. 해외 사례를 보면 미국이나 캐나다는 중증환자 재활에 상대적으로 높은 수가를 책정하고 일본은 중환자실에서 시행하면 가산 수가를 책정한다. 대한중환자재활학회는 15분을 1유닛(unit)으로 산정하며, 환자 상태에 따라 최대 8유닛까지 시행할 수 있도록 제안하고 있다. 또한 환자의 필요도에 따라 신체, 인지, 작업, 연하 등 다양한 영역에서 적용될 수 있어야 한다.

- 재활치료 종류에 따라 세분화된 수가 신설이 필요하다고 보는가.

원유희: 재활치료가 중환자 치료 과정에서 필수로 자리 잡으려면 단순히 기존 재활 수가를 적용하는 것이 아니라, 현실적인 치료 환경을 반영한 새로운 수가 체계가 필요하다. 현재 행위료는 원가를 보전하지 못한다. 치료사, 중환자재활 간호사, 의사의 인건비뿐만 아니라 장비와 시설 유지비용 등을 고려해 최소한의 치료 수준을 유지할 수 있도록 보전이 이뤄져야 한다.

특히, 중증환자 재활치료는 일반 재활치료와 근본적으로 접근 방식이 다르다. 일반적인 재활치료는 특정 상병이나 질환군을 중심으로 적응증이 설정되며, 행위별로 처방이 제한된다. 그러나 중증환자 재활치료는 특정 질환이 아닌 중환자실이라는 특수한 환경에서 치료받는 과정에서 발생할 수 있는 ‘중환자실 획득 쇠약(ICU-Acquired Weakness, ICUAW)’, 일상생활 동작 수행 기능 저하, 섬망, 인지저하, 삼킴 곤란 등 다양한 증상을 예방하고 치료한다는 시각으로 접근해야 한다. 따라서 기존 행위별 수가 책정 방식으로는 이 치료의 특수성을 반영하기 어렵다.

현실을 반영하려면 중환자실이라는 특수한 치료 환경을 기준으로 적응증을 설정하고, 다양한 증상에 대한 재활치료(물리·작업·언어·심리치료 등)를 충분히 제공할 수 있도록 새로운 방식의 수가 체계가 필요하다. 기존 재활 수가를 단순히 적용하는 것이 아니라 중환자실 치료 과정에서 발생할 수 있는 기능 저하를 예방하고 조기 회복을 촉진할 수 있도록 재활치료 전반을 포괄하는 수가 모델이 도입돼야 한다.

즉, ‘중환자실 내 재활치료’라는 특수성을 반영해 환자 상태와 필요한 치료 강도에 따라 세분화된 수가 신설이 필수다. 그래야 중환자실 재활이 의료진의 부담이 아니라 필수 치료 과정으로 자리 잡을 수 있다. 이는 환자의 예후 개선과 의료비 절감이라는 긍정적인 효과로 이어질 것이다.

신용범: 기존 재활 수가 체계를 그대로 적용하는 것만으로는 중증환자 재활치료의 특수성을 충분히 반영하기 어렵다. 중환자는 일반 재활치료 대상 환자와 다르게 중증도에 따라 치료 접근 방식이 달라질 수밖에 없다. 이에 중증도뿐만 아니라 재활치료에 투입되는 의료진의 전문성, 치료 강도, 소요 시간, 그리고 필요한 장비·시설 유지비용까지 고려한 세분화된 수가 체계가 마련돼야 한다. 현재의 행위별 수가 체계는 중환자실 재활이 갖는 다학제적 접근 방식을 충분히 반영하지 못한다. 중환자실 재활치료의 특성을 반영한 포괄적이고 체계적인 수가 모델이 도입된다면 환자의 기능 회복을 더욱 효과적으로 지원할 수 있다.

- 중환자재활학회는 보건복지부와 중증환자 재활치료 수가 신설 관련 논의를 시작한 것으로 알고 있다. 진전은 있는가.

홍석경: 중증환자 재활치료 수가 신설 필요성에 대해 복지부와 공감대를 형성한 상태다. 적절한 급여 수준과 적용 조건 마련을 위해 건강보험심사평가원이 연구용역을 진행하기로 했다. 향후 연구 결과를 바탕으로 세부적인 수가 구조와 적용 범위에 대한 논의가 이루어질 것으로 기대한다.

중증환자 재활은 일반 치료실이 아닌 중환자실에서 시행되고 치료 중 혈역학적 모니터링과 고위험 약물 투여, 인공호흡기를 적용하는 고위험군 환자를 대상으로 한다. 이를 고려해 특수 교육을 받은 전문 인력에 의해 시행돼야 한다. 이번 연구용역이 단순한 수가 책정에 그치지 않고 안전하고 효율적인 중환자 재활을 위한 필수 요건도 마련하는 계기가 되길 바란다.

- 의대 증원 정책이 촉발한 의정 갈등으로 여러 논의가 중단된 상태다. 중증환자 재활치료 관련 논의에는 영향이 없는가.

신용범: 지난 2019년 대한재활의학회 자체용역연구로 ‘급성기 재활 수가체계 개발사업’을 진행했다. 당시 재활의학과 뿐만 아니라 중환자 재활을 수행하는 주요 병원들과 공동으로 연구를 진행했고 국내 여건에서 중환자실 재활치료를 수행하기 위한 적절한 수가체계를 제시했다.

이 연구 결과를 바탕으로 심평원과 충분한 논의가 가능할 것으로 기대됐지만 갑작스러운 코로나19 팬데믹으로 논의가 중단됐다. 이후 논의를 재개하려 했지만 의정 갈등이 촉발되면서 논의 자체가 어려워졌다. 이제라도 기존 연구 결과와 새롭게 진행될 용역연구 성과를 바탕으로, 중환자실 급성기 재활치료가 본격적으로 시작될 수 있기를 바란다.

- 재활치료가 중환자 치료 과정에 포함돼 보편적으로 이뤄지는 나라들과 비교해 수가 외 제도적으로 보완해야 할 부분은 없는가.

범재원: 현재 국내에서 다른 주요 질환에 적용되는 의료질평가에 중증환자 재활치료를 포함할 필요가 있다. 의료질평가 점수는 지원금 산정과 병원 이미지 제고에 중요한 지표다. 의료질평가에 중증환자 재활이 포함된다면 각 병원 중환자실에서 이를 필수로 수행해야 하는 유인이 생긴다. 이는 수가와 함께 중증환자 재활 활성화를 견인하는 역할을 하게 될 것이다.

정부가 상급종합병원 구조전환사업을 추진하고 있는데, 중환자 조기 재활 실시율(%) 등을 지표로 요양급여 적정성 평가 항목에 포함하는 것도 좋은 활성화 방안이다. 뿐만 아니라 합병증이나 장애 발생이 예상돼 재활치료가 필요한 중환자를 전문진료질병군(DRG A군)에 포함할 필요도 있다. 이러한 제도적 보완이 이루어진다면 중환자의 기능 회복에 크게 기여할 것이다.

- 의료 현장에서는 중증환자 재활치료를 위한 인력이 부족하고, 하고 싶어도 업무 부담이 크다는 지적이 나온다. 장비 활용도 제한적이라고 한다. 이 같은 문제들도 수가가 신설되면 해결될 것으로 보는가.

범재원: 그렇다. 상당 부분 해결될 것이다. 현재는 상당수 병원에서 기존 치료사, 중환자실 간호사, 의사 일부를 활용해 중증환자 재활치료를 가까스로 수행하고 있다. 이는 지속 가능하지 않은 형태이므로 수가 신설을 통한 인력 확충이 필수다. 중증환자 재활치료 수가를 책정할 때 필수 인력으로 중환자 재활 전담 치료사와 전담 코디네이터를 포함하면, 병원은 수가를 청구하기 위해 해당 인력을 충원해야 한다. 따라서 전담 인력 인건비를 충분히 지원할 수 있는 수준으로 수가가 마련돼야 한다.

- 한국 중환자실은 다인실 구조로 코로나19 팬데믹에서 그 문제점이 여실히 드러났다. 중환자실 환경 자체가 개선되지 않으면 중증환자 재활치료를 시행하는 데도 한계가 있지 않겠나.

홍석경: 코로나19 팬데믹과 최근 의료대란을 계기로 필수의료, 특히 중환자의료의 필요성에 대한 관심이 커지면서 복지부와 대한중환자의학회가 대책 마련을 위해 노력하고 있다. 그러나 현재의 불안정한 의료 환경 속에서 구체적인 개선 작업이 쉽지 않은 것이 현실이다.

지난해 1월 1일부터 중환자실 수가가 인상되면서 보다 현실적인 수준으로 조정됐고 이제 다음 단계로 중환자실을 치료 수준에 따른 등급화 방안을 논의하고 있다. 이는 단순히 중환자를 수용하는 공간이란 개념을 넘어 치료 효과를 극대화할 수 있도록 인력, 시설, 장비, 서비스에 적극적으로 투자하는 병원이 보다 높은 수가를 받을 수 있는 시스템을 구축하는 것이다.

중증환자 재활 역시 이러한 개선 과정에서 중요한 축으로 고려돼야 한다. 물론 현재 한국 의료가 위기에 처해 있지만, 그동안 여러 의료 분야에서 선진국 수준의 성과를 이끌어 낸 만큼, 이제는 상대적으로 열악했던 중환자 진료 체계를 혁신적으로 발전시켜야 할 시점이다. 중환자의학회는 이를 위해 지속적으로 노력해 나갈 것이다.

- 중증환자 재활치료를 권고하는 임상진료지침이 필요하다는 지적도 있다. 중환자재활학회 차원에서도 가이드라인과 교과서를 준비하고 있지 않은가.

범재원: 중증환자 재활치료는 신체·인지·정신적 후유증을 최소화하고 환자의 삶의 질을 향상시키는데 필수이지만, 아쉽게도 국내에는 이를 체계적으로 집대성한 전문 교과서가 없었다. 이에 의료진이 일관된 임상근거 기반 치료를 제공할 수 있도록 중환자 재활 분야 교과서 개발이 필요했다. 따라서 최신 연구결과와 국내 임상 경험을 반영해 의료진 교육과 실무에 활용할 수 있도록 체계적인 지침을 제시할 예정이다. 구체적으로는 집중치료 후 증후군(Post-Intensive Care Syndrome, PICS), 신체재활, 호흡재활, 연하재활, 인지·작업치료, 여러 특수상황, 중환자실 치료 후 재활 등 다학제적 관리를 다룬다. 올해 말 교과서 출판을 목표로 각 세부분야 전문가들이 열심히 집필하고 있다. 이를 통해 중증환자 재활치료의 전문성과 접근성을 높이고자 한다. 나아가 중증환자 재활이 전공의 수련교과과정에도 포함될 수 있을 것으로 기대한다.

정치량: 중증환자 치료의 발전으로 생존율이 높아졌다. 하지만 많은 환자가 신체·인지·정신적 후유증을 겪고 있어 체계적인 재활 치료의 필요성이 커지고 있다. 그러나 국내에서는 표준화된 치료 지침이 부족해 의료진이 개별적으로 판단하는 경우가 많다. 이는 치료의 일관성과 효과성을 저해할 수 있다. 중환자 재활 임상진료지침이 마련되면 근거 기반의 체계적인 치료가 가능해지고, 조기 재활을 통해 환자의 회복과 삶의 질을 향상하는 데 기여할 것이다. 또한 의료진 교육체계와 다학제적 협력을 강화하고, 정책 수립 근거가 되어 건강 형평성을 높일 수 있다. 의료 자원의 효율적 활용도 돕는다. 이에 중증환자 재활치료를 담당하는 의료진이 다학제팀을 구성해 지난해 환자 중심 의료기술 최적화 연구사업에 최종 선정됐으며, ‘한국 중환자 재활 치료 및 중환자 치료 후 증후군 임상진료지침’을 올해 안에 발행할 목표로 개발을 진행 중이다.

- 의료현장에서 중증환자 재활치료에 대한 인식이 낮아 보인다. 이를 개선할 방안이 있는가.

신용범: 결국 의료진의 관심이 가장 중요하다. 수가가 없는 상황에서도 일부 병원들이 중증환자 재활치료를 지속적으로 시행하고 있다는 사실은 그만큼 이 치료가 필수적이라는 데에 의료진이 공감하기 때문이다. 중환자재활의학회는 국내 의료진을 대상으로 홍보 활동을 더욱 체계적으로 추진할 계획이다. 재활치료가 중증환자의 회복에 실질적인 도움이 될 뿐만 아니라 장기적으로 의료 자원의 효율적 활용에도 기여해 의료비 절감 효과가 있다는 점을 강조할 예정이다. 이를 바탕으로 복지부 차원의 공익 홍보가 이루어지면 큰 도움이 될 것이다.

- 마지막으로 중증환자 재활치료를 하는 의료인과, 관련 제도를 마련해야 하는 정부에 하고 싶은 말이 있다면.

홍석경: 고령화와 고위험 수술 및 치료의 증가로 중환자실 사용률이 증가하고 있다. 다행히 의료 기술 발전과 함께 중환자의 생존율도 향상되고 있다. 과거에는 중환자실의 치료 목표가 단순히 환자의 생명을 구하는 것에 초점이 맞춰져 있었다. 그러나 중환자실 치료를 받은 생존자들이 사회로 온전히 복귀하지 못하고 요양병원을 전전하거나 가정에서 보호자의 간호에 의존하며 생활하는 사례가 증가하고 있다. 이런 문제에 관심이 부족했다.

2000년대부터 세계적으로 집중치료후증후군(PICS)에 대한 연구가 본격적으로 이뤄지기 시작했다. 생존한 중환자들은 신체 쇠약, 인지 저하, 정신 건강 문제 등 복합적인 후유증을 경험한다. 이는 단순한 개인의 문제가 아니라 의료비 증가와 노동력 상실로 인한 사회적 부담으로 직결된다.

우리나라도 선진 의료 단계에 접어든 만큼 이미 효과가 입증된 중증환자 재활을 본격적으로 도입해야 할 시점이다. 중증환자 재활치료는 단순한 치료를 넘어 생존율, 기능 회복, 그리고 장기적인 사회 복귀를 결정하는 핵심 요소로 자리 잡아야 한다. 그러려면 적극적인 관심과 제도적 지원이 필수다.

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출처 : 청년의사(http://www.docdocdoc.co.kr) 

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